Hypnose-PPP Privat.Praxis.Pegnitz email: dr.gaebler@dr-gaebler.eu
und auch für Hypnose - Zahnarztpraxis Dr.Gaebler D - 91257 Pegnitz
Dr.med.dent.Gaebler - Hypnotiseur n.h. Praxis-Telefon: 09241 - 2175
[nicht heilend / nicht medizinisch] Privat-Telefon: 09241 - 2205
zertifizierter Hypnotiseur / n.h.-n.m. Handy-Telefon: 015201436806
Fuchshofstr. 2 ~ D – 91257 PEGNITZ Pegnitz, den:...................
ANAMNESEBOGEN für nicht heilende Hypnose
Klient:..............................oder Kind [ ]:.......................
geb. am:...............Wohnort: ..........................................
Telefon – Arbeit:....................... Privat: …....................
- für Hypnose / nicht heilend – nicht medizinisch -
Grund des Besuchs / Ziel der Hypnose wie folgt:
…...................................................................................
Die Leistung der Hypnose-PPP Privat. Praxis. Pegnitz beläuft sich auf beratende und
nicht medizinisch / nicht therapeutische Tätigkeiten & Hypnose, Prävention und Lösung
von psychosomatischen Irritationen , Lebenskrisenbewältigung –
nicht medizinisch - , und Konflikte, bei denen keine umschreibbare
seelische Erkrankung vorliegt und die
nicht auf heilende oder therapeutische Weise in medizinische Bereiche
hineinwirkt .
Die Hypnose ist nichtmedizinisch und dient weder der Diagnose ,
noch der Linderung
oder Heilung von Erkrankungen oder Schmerzen oder einer medizinischen
Therapie !
Mit Inanspruchnahme dieser Tätigkeit bestätige ich, nicht an körperlichen und
nicht an seelisch-geistigen Krankheiten – auch nicht wissentlich - zu leiden.
Akute Erkrankungen: Nervensystem mit Schmerzen vor ….............? JA / NEIN
Anfallsleiden / Herz/Kreislaufprobleme / psychische Erkrankungen ?
JA / NEIN…....................................Behandelnder Arzt:............................
Eine Schwangerschaft-seit wann: .…..................Ende:.................JA / NEIN
Tragen Sie Kontaktlinsen ? Bitte nehmen Sie diese vor der Behandlung heraus
Haben Sie einen zu hohen Blutdruck [ ] zu niedrigen Blutdruck [ ] ? JA / NEIN
Sind Sie Migränepatient oder nehmen Sie zur Zeit Schmerzmittel ein ? JA / NEIN
welche...............................Behandelnder Arzt: ….....................................
Wurde schon einmal eine Therapie in Anspruch genommen ? JA /NEIN
welche und wann .......................................................................................
Ich bin 'voll geschäftsfähig' & volljährig [ ] oder Genehmigung
- beider - Eltern oder der/ des Erziehungsberechtigten für Kind
als Klient ….......................... bei Leistungs - Coaching
Ich bestätige, dass zur Vorbereitung meiner Ersthypnose ein
persönlicher Anamnese-Bogen erstellt wurde / über die
Wirkungweise & das Wesen der Hypnose wurde ich informiert !
Pegnitz am : ...…................ Aufklärung ist erfolgt plus Anamnesebogen & Vertrag!
Hypnotiseur: ...................…......Klient:..........................................................
Eltern / EB: .........…......................................................................................
Copyrigth ® Dr.med.dent. Gaebler – 91257 Pegnitz - Fuchshofstr. 2 -
Hypnosepraxis Hypnose - PPP Dr.Gaebler D-91257 Pegnitz 27.08.2011
Hypnose - Aufklärungsbogen Tiefenentspannung Dr.Gaebler Pegnitz
Hypnose - Zahnarztpraxis Dr.Gaebler email: dr.gaebler@dr-gaebler.eu
Dr.med.dent. Gaebler – Hypnotiseur n.h. Praxis – Telefon: 09241-2175
[nicht heilend / nicht medizinisch] Privat – Telefon: 09241-2205
zertifizierter Hypnotiseur / n.h. - n.m. Handy - 01520 – 14 36 806
Fuchshofstr. 2 ~ D – 91257 Pegnitz Hypnose-PPP, den:..........................
Anamnesebogen - Tiefenentspannung ohne Hypnose -
Patienten – Zahnarzt Kostenvereinbarung - pro Sitzung -
Von Herrn / Frau [ ] oder Kind [ ] mit Unterschrift der
Erziehungsberchtigten Person …………………………………………....
Wohnort: Erwachsene [ ] * Erwachsener [ ] * Kind - m [ ] / Kind - w [ ]
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
Geburtsdatum:………………….. Geburtsdatum – Kind……………..........
Datum:…………….Unterschrift / Erziehungsberechtigter:........................
Zahnärztlicher Eingriff * mit zahnärztlich geführter Tiefenentspannung *
zur Schmerzlinderung - ohne Hypnose - in der Zahnarztpraxis Dr.Gaebler!
Gesundheitsfragen allgemeiner Natur: bitte bei JA [ ] ankreuen und
- Berührung / private Kosten - ankreuzen
Liegen aktuelle ärztliche Behandlungsen vor : ……………………………....
akute Erkrankungen vor wie : ………..? JA [ ]
z.B. Herz / Kreislauf , Nervensystem, Anfallsleiden ,
( psychische Krankheiten ): ……………………………………..? JA [ ]
Besteht eine Schwangerschaft ( bei Frauen / Mädchen ab 10 Jahren)
seit wann: ..…………………………………? JA [ ]
Sind Sie Migränepatientin / Migrändepatient oder nehmen Sie zur Zeit
Schmerzmittel ein : ……….. ……………..? JA [ ]
Wurde schon einmal eine Entspannungs - Therapie in Anspruch
genommen / wo : ………………………………….? JA [ ]
Tragen Sie Kontaktlinsen / bitte vor der Hypnose – Sitzung entfernen
( wurden entfernt vor der Sitzung )…….? JA [ ]
Sprechen körperliche Probleme an Arm oder Schulter oder Hals oder
anderswo gegen eine Entspannung …….? JA [ ]
Über die Berührung von Arm / Handgelenk Hals oder Stirn / Kopfbereich
und Schulter wurde ich aufgeklärt ……? JA [ ]
Über die mir entstehenden – privaten – Kosten von 30,-- EURO von
Dr. Gaebler oder Mitarbeiterin aufgeklärt ...? JA [ ]
Weitere Anmerkungen : dieser Fragebogen bleibt bei der Patientenkarte
………………………………………………………………………………………...
Wirkungsweise und das Wesen der zahnärztlichen Tiefenentspannung
wurde mit ausreichend erklärt vor der Behandlung .
BEACHTEN Sie als KLIENT / AUFTRAGGEBER: Zahnärztliche
Tiefenentspannung ohne zahnärztliche Hypnose
Vor dem zahnärztlichen Einzeltermin mit Hypnose wäre
das Pflicht - Vorgespräch & Leer- Hypnose mit 50,-- EURO nötig
mit ca. 40 Minuten , damit der Klient Gelegenheit bekommt ,
sich über die Hypnose in allen Punkten aufklären zu lassen.
Dies gilt nicht für die vom Zahnarzt geführte Tiefenentspannung
des Patienten zur Schmerzlinderung 30,--Euro Kosten !
Diese 40 Minuten beziehen sich allein auf das Vorgespräch und
die zahnärztliche Leer - Hypnose zum Patientenüben !
Die zahnärztliche Tiefenentspannung ist medizinisch im Sinne einer
zahnärztlichen Schmerzlinderung zu sehen – privat –
Mit Inanspruchnahme dieser Leistung bestätige ich, nicht an
körperlichen oder seelisch – geistigen Krankheiten zu leiden.
Die entstehenden Kosten von 30,-- Euro pro Tiefenentspannung – privat -
vor / während der zahnärztliche Behandlung wird
nicht von der GKV – Krankenkasse und nicht von der PKV – Krankenkasse
übernommen / Aufklärung ist hiermit erfolgt !
Klient / Auftraggeber :………………………………… geb. am: ……………………
Bei Kindern – ein Elternteil oder Erziehungsberechtigter - Name:………….......
Vorname……………….. /geb: …………….
Pegnitz , den: …………………… Unterschrift / Klient: [ ] …………..................…
Elternteil / Erziehungsberechtigter [ ] …………………........................................
Copyrigth ® Dr.med.dent. Gaebler – 91257 Pegnitz – Fuchshofstr. 2 -
Zahnarztpraxis und Hypnose - PPP Dr.Gaebler ~ Pegnitz 17.12.2010
